Article paru dans le magazine SEMPER – édition Mai 2022 – www.dsb.lu
Rubrique RECHERCHE sous la responsabilité du Dr Manon Gantenbein, PhD, Responsable du Clinical and Epidemiological Investigation Center du LIH
L’obésité est une maladie chronique multifactorielle et un enjeu de santé publique à l’échelle mondiale chez les jeunes, avec 39 million d’enfants âgés de moins de 5 ans (données OMS, 2020)1, et 340 millions d’enfants et d’adolescents âgés de 5 à 19 ans (données OMS, 2016)1 ayant une surcharge pondérale ou une obésité. La prévalence de l’obésité est importante dans les pays à revenu élevé. Son incidence est en hausse continue dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire2,3.
Hanen Samouda1 (PhD), Chiraz Ghaddhab2 (MD, PhD), Manon Gantenbein3 (PhD)
Au Luxembourg, pendant l’année scolaire 2019-2020 (septembre-mars), la médecine scolaire a recensé 4,3% d’obésité et 7,48% de surcharge pondérale chez des enfants de l’école fondamentale; respectivement 9,91% d’obésité et 9,35% de surcharge pondérale chez des adolescents de l’école secondaire4. Toutefois l’étude a été réalisée seulement chez les jeunes qui ont pu avoir un examen médical pendant cette période de l’année scolaire. Une étude en population générale infantile est nécessaire pour connaitre la prévalence de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent au Luxembourg.
À l’heure actuelle, l’indice de masse corporelle (IMC) qui est le rapport du poids (kg)/taille (m2), est souvent considéré à tort comme la référence pour la définition des différents stades de l’obésité, et l’approche basée sur «mangez moins, bougez plus» est encore utilisée alors qu’elle ne traite pas l’obésité. Le bien-fondé et l’objectivité de ces critères sont remis en question.
Au-delà de cette approche simpliste, l’Association Européenne pour l’Etude de l’Obésité (European Association for the Study of Obesity, EASO) qui représente la communauté scientifique et médicale de l’obésité en Europe, ainsi que la voix des patients, vient de déclarer son soutien officiel en Europe des nouvelles lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obésité chez l’adulte5,6, élaborées par Obésité Canada et l’Association canadienne des médecins et chirurgiens bariatriques à l’adresse des médecins généralistes, des patients et leurs familles, et des législateurs5,6.
Ces nouvelles lignes directrices5,6 portent un nouveau regard, en particulier, sur le diagnostic et le traitement de l’obésité, vers une définition des causes multifactorielles de la maladie, une prise en charge de la santé générale plutôt que la perte de poids seule, ainsi qu’une approche centrée sur le patient et évitant la stigmatisation.
| «À l’heure actuelle, l’indice de masse corporelle est souvent considéré à tort comme la référence pour la définition de l’obésité.» |
Cela souligne l’importance d’un diagnostic et d’une prise en charge:
• basés sur des preuves scientifiques, les plus pertinentes et spécifiques au traitement de l’obésité comme maladie chronique multifactorielle,
• centrés sur le patient en considérant son vécu et sa connaissance de l’obésité, et l’impliquant dans l’identification des facteurs personnels de la maladie et la définition d’objectifs réalistes,
• donnant accès aux patients vivant avec une obésité à l’information et traitements les plus récents de la maladie, basés sur des preuves scientifiques et médicales, incluant les thérapies cognitivo-comportementales, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique,
• évitant les préjugés et la stigmatisation de l’obésité, qui contribuent à augmenter les comorbidités et la mortalité, indépendamment du poids5,6.
Ces nouvelles lignes directrices de pratique clinique de l’obésité chez l’adulte5,6 sont en cours d’adaptation dans la population pédiatrique au Canada, ces dernières seront également adoptées par l’EASO en Europe7.
Les nouvelles lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obésité5,7 définissent 5 étapes dans le parcours thérapeutique du patient avec obésité, à la fois le jeune et l’adulte, pour guider les médecins généralistes dans la prise en charge des personnes vivant avec obésité:
Initier la discussion avec le patient en lui demandant la permission de le conseiller et de l’aider à commencer un traitement sans préjugés relatifs au poids, avec compassion et empathie. Le professionnel de santé doit reconnaitre l’obésité comme maladie chronique et la traiter en tant que telle.
Evaluer l’obésité et l’histoire personnelle du patient selon une approche holistique, accordant une attention particulière aux facteurs déclenchants personnels de la prise de poids en prenant soin d’éviter toute stigmatisation et discours simpliste sur l’obésité5-7.
Une première évaluation pourrait être faite par le calcul de l’IMC [poids (kg)/ taille (m2)], mais ce marqueur reste très limité pour diagnostiquer l’obésité et ses possibles complications5-7.
2.1. Indice de masse corporelle: Chez l’enfant et l’adolescent, des courbes de croissance ont été définies et permettent de reporter l’IMC en fonction du sexe et de l’âge et définir le statut pondéral8. Des courbes spécifiques au Luxembourg se trouvent dans les carnets de santé.
2.2. Graisse viscérale: Une augmentation de la graisse viscérale de plus de 130 cm2 chez l’adulte, et 60 cm2 chez l’enfant, définit l’obésité viscérale qui est un facteur de risque majeur de maladies chroniques, indépendant du poids et de la masse grasse totale9,10.
L’IMC donne seulement une idée générale de la corpulence. Il ne différencie pas entre masse grasse et masse non grasse, et ne permet pas d’estimer la graisse viscérale11.
Le Dr Hanen Samouda du Luxembourg Institute of Health et le Dr Frédéric Dadoun du Centre Hospitalier de Luxembourg ont précédemment développé des outils simples d’utilisation, précis et peu coûteux d’évaluation de la graisse viscérale en population européenne12 qui permettent aux professionnels de santé d’estimer l’adiposité viscérale.
Ces outils anthropométriques ont été validés dans une population européenne adulte vivant aux Etats-Unis (10.000 participants, suivis pendant 20 ans, National Health and Nutrition Examination Surve) comme étant les marqueurs de prédiction les plus précis des anomalies cardiométaboliques et de mortalité précoce, cardiovasculaire, par cancer et toutes causes confondues, en remplacement de l’imagerie biomédicale, et comparés aux marqueurs les plus couramment utilisés (IMC, tour de taille)13,14.
Ces outils sont également disponibles pour l’enfant et l’adolescent15. Au Luxembourg, nous avons également démontré, en population générale chez l’adulte, que le risque de développer une hypertension, un pré-diabète, un diabète, une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie était significativement plus élevé lorsque la graisse viscérale estimée par nos modèles anthropométriques était plus élevée16.
2.3. Sévérité de l’obésité: Telle que définie par les nouvelles lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obésité5,6, qui suggèrent d’utiliser le Edmonton Obesity Staging System (EOSS) chez l’adulte pour classer l’obésité en fonction de la sévérité des comorbidités associées, ce qui contribue à guider la prise de décision clinique5,6,17. Il s’agit d’un système à 5 étapes de classification qui considère les aspects métaboliques, physiques et psychologiques, ou leur absence, afin de définir un traitement personnalisé et optimal de l’obésité en fonction des besoins spécifiques du patient17.
Dans plusieurs études en population générale, l’EOSS a été souligné comme meilleur prédicteur de la mortalité toutes causes confondues, comparé à l’IMC ou au tour de taille18,19. Ceci souligne d’autant plus le fait que la prise en charge de l’obésité doit considérer l’amélioration de la santé générale et de la qualité de vie, et pas seulement la perte de poids.
Adapté de l’EOSS, le Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics (EOSS-P)20 évalue le degré de gravité des comorbidités liées à l’obésité et les obstacles à sa gestion en fonction de 4 domaines évalués en clinique: métabolique, mécanique, de santé mentale et du milieu social (les 4Ms).
La méthode permet de prendre en charge de manière plus efficace la cause souvent multifactorielle de l’obésité chez le jeune, et non la simple mesure du poids comme unique symptôme20.
Les 4 domaines évalués (4Ms) sont estimés en pédiatrie comme suit:
Stade 0: Aucune anomalie métabolique, limitation fonctionnelle ou psychopathologie, aucun problème avec l’environnement parental, familial ou social;
Stade 1, 2 et 3: Statut de léger (1) à modéré (2) ou incontrôlé (3) des complications décrites ci-dessus.
| «Dans plusieurs études en population générale, l’EOSS a été souligné comme meilleur prédicteur de la mortalité toutes causes confondues, comparé à l’IMC ou au tour de taille.» |
Les 3 piliers principaux recommandés par les nouvelles lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obésité5,6, validés par des preuves scientifiques, et adoptés en Europe par l’EASO sont:
3.1. Les thérapies cognitivo-comportementales:
Personnalisées et adaptées au besoin, ces thérapies ont démontré leur efficacité dans le traitement individualisé, permettant au patient de gérer au mieux le processus cognitif associé avec le traitement sur le long terme, et d’améliorer l’adhésion thérapeutique.
Ces thérapies permettent en particulier de réduire l’obésité, les troubles alimentaires compulsifs, les problèmes de santé mentale et améliorer la qualité de vie chez le jeune21, 22.
3.2. La pharmacothérapie: A commencé à être utilisée chez l’adulte pour la prise en charge de l’obésité, bien que pas complètement entrée dans les moeurs, et reste peu fréquemment pratiquée chez l’enfant.
• Le Liraglutide est un agoniste du récepteur au GLP1 qui était initialement prescrit dans le diabète de type 2 grâce à ses propriétés insulino-stimulantes responsables de son effet anti-hyperglycémiant23. Il vient d’être approuvé chez l’adolescent de plus de 12 ans ayant une obésité24. Cette dernière est définie par le seuil d’IMC situé sur la courbe percentilaire de référence qui passe, à l’âge de 18 ans, par la valeur de 30 kg/m2 8,24. Il possède une action centrale anorexigène qui favorise la perte de poids. Son administration se fait quotidiennement par voie sous-cutanée25.
• Le Setmélanotide est un agoniste MC4R et un activateur de la voie leptine melanocortine26. Il est prescrit pour des formes très rares d’obésité liée à la mutation d’un gène spécifique (obésité monogénique) à partir de l’âge de 6 ans. Il est actuellement en cours d’études pour d’autres mutations rares qui provoquent une obésité27.
• L’Orlistat, un inhibiteur réversible des lipase pancréatiques et gastriques, il agit en diminuant l’absorption des lipides. Il n’y a actuellement pas d’indications de ce traitement chez l’adolescent ou l’enfant. Son utilisation est très limitée chez l’adulte également par les effets secondaires gastro-intestinaux, comme des stéatorrhées, des douleurs abdominales, l’incontinence fécale d’urgence, les flatulences et la diminution de l’absorption des vitamines solubles dans les graisses28-31.
• La Metformine est un traitement de première ligne pour le diabète de type 2, prescrit chez l’enfant de plus de 10 ans 32,33. Il n’est pas indiqué pour le traitement de l’obésité seule, bien que des fois prescrits pour cela par certains professionnels de santé. La Metformine peut également être prescrite chez les filles présentant un syndrome des ovaires polykystiques, en particulier en présence d’obésité et d’insulinorésistance34. Il a été démontré qu’un niveau élevé d’insuline défavorise la perte de masse grasse. Quelques études ont démontré que la Metformine réduisait modestement le poids corporel chez les adolescents avec obésité, malgré une amélioration de l’insulinorésistance28,35.
3.3. La chirurgie bariatrique: Largement utilisée chez l’adulte, son utilisation reste limitée en obésité pédiatrique et réalisée de manière préférentielle chez les jeunes avec des comorbidités aggravées, après l’échec d’une prise en charge pluridisciplinaire suivie et adaptée36.
La chirurgie bariatrique a toutefois démontré son efficacité dans la perte de poids et l’amélioration des comorbidités chez le jeune36.
Elle n’est pas envisageable chez les préadolescents, âgés de moins 13 ans, ou les adolescents avec un trouble mental ou psychiatrique non traité37.
En France, 4 critères d’éligibilité sont définis pour la traitement du jeune à une chirurgie bariatrique37:
• Avoir plus de 13 ans;
• Avoir accompli une croissance osseuse suffisante (âge osseux ≥ 13 ans chez les filles; ≥ 15 ans chez les garçons) et un stade de puberté avancé (stade IV d’après l’échelle de Tanner);
• Avoir un IMC ≥ 35 kg/m2 et au moins une comorbidité sévère (diabète, apnées du sommeil, stéatohépatite, hypertension intracrânienne idiopathique) ou un IMC ≥ 40 kg/m2 avec une altération majeure de la qualité de vie, physique ou psychologique;
• Avoir bien compris les risques d’une chirurgie bariatrique et l’engagement qu’elle nécessite sur le long terme par rapport au suivi médical régulier et les changements de mode de vie37.
Actuellement au Luxembourg, il n’y a pas de prise en charge pour une chirurgie bariatrique avant l’âge de 18 ans.
| « Prévenir la stigmatisation relative au poids, en reconnaissant les nombreux déterminants de l’obésité, aide à l’adhésion du patient au processus thérapeutique.» |
3.4. La thérapie nutritionnelle médicale et l’activité physique:
Pourraient être bénéfiques à tous les individus, indépendamment de leur poids ou composition corporelle, et pas exclusivement en présence d’obésité. Adopter un mode de vie actif et une nutrition équilibrée apporte à l’organisme ses besoins en macronutriments, micronutriments et exercice. La diète et le sport ne guérissent pas l’obésité5-7,38.
Les changements du mode de vie et des comportements relatifs mènent à une amélioration très modeste du poids, et leur effet est connu pour ne pas être durable dans le temps5-7.
Une nutrition et une activité physique personnalisées sont conseillées comme possible accompagnement des 3 piliers de prise en charge (thérapies cognitivo-comportementales, pharmacothérapie, chirurgie bariatrique) en présence d’obésité, et plus généralement pour tous les individus au niveau de la population générale5-7.
L’obésité est une maladie chronique, sa prise en charge sur le long terme nécessite une collaboration efficace entre le thérapeute et le patient.
Le professionnel de santé collabore avec le patient pour identifier les facteurs personnels de la maladie qui lui sont propres et définir des objectifs réalistes, notamment des objectifs de santé qui comptent pour le patient et qu’il pourra poursuivre sur le long terme.
Prévenir la stigmatisation dans ce contexte, en reconnaissant les nombreux déterminants de l’obésité, peut aider à l’adhésion du patient5-7. 5.
“Assist with drivers and barriers”: L’engagement des professionnels de santé vis à vis des patients vivant avec obésité à travers un suivi et une réévaluation continue de la situation, ainsi que l’engagement pour la défense de leur droits à être considérés dignement, sans stigmatisation de leur état de santé, contribue à diminuer les freins au traitement et à améliorer la prise en charge de cette maladie chronique5-7.
L’obésité est une maladie chronique, complexe, multifactorielle et récidivante.
Les personnes vivant avec une obésité font face à d’importantes discriminations et stigmatisation omniprésentes, dans la société, les médias, le système scolaire, le monde professionnel, parmi les professionnels de santé, et même dans leur famille et entourage direct39,40.
La stigmatisation et les préjugés relatifs au poids sont à l’origine de troubles psychologiques et physiologiques importants, et ont été significativement associés avec l’augmentation de l’obésité, le risque de développer un diabète, des taux élevés de cortisol, de stress oxydatif et d’inflammation, le développement ou l’augmentation de troubles alimentaires, la détérioration de l’estime de soi, de la dépression et de l’anxiété39-41.
La stigmatisation de l’obésité fait que les personnes vivant avec une obésité évitent l’activité physique qui pourrait être bénéfique pour la santé, et les soins médicaux en général39-42. Le manque de reconnaissance et de traitement de l’obésité comme maladie chronique est au coeur de la stigmatisation de l’obésité.
Les causes complexes de la régulation du tissu adipeux sont souvent méconnues des professionnels de santé, non inclues dans les formations médicales et de santé publique.
Les préjugés rencontrés par les personnes vivant avec une obésité par les professionnels de santé constituent un frein non négligeable au traitement de la maladie, notamment quand ces derniers ont des propos inappropriés à propos du poids, ne leur offrent pas la même qualité de soins que celle dispensée aux patients avec un IMC inférieur39,43,44.
Traitant l’obésité comme maladie chronique nécessite une compréhension des causes de la maladie et des mécanismes qui contrôlent la régulation de la masse grasse, et de dépasser l’idée non fondée que l’obésité est une responsabilité personnelle pouvant être évitée par la maîtrise de soi, notamment en «mangeant moins et bougeant plus»42,43,45.
| «L’obésité est une maladie chronique, complexe, multifactorielle et récidivante.» |
En réalité, l’obésité résulte de causes complexes et multifactorielles, notamment46:
• génétiques: 70 à 80% de notre poids est déterminé par nos gènes,
• physiologiques: avec des mécanismes innés du corps pour se protéger de la famine, ce qui rend difficile la perte de poids et son maintien sur le long terme,
• psychologiques: certains troubles de la santé mentale, et les médicaments associés, peuvent augmenter l’obésité,
• mécaniques, de mobilité: la limitation des mouvements à cause de problèmes de santé augmente la sédentarité et potentiellement l’obésité,
• du milieu social et économique: qui empêchent certaines personnes d’accéder à un mode de vie sain,
• environnementaux: 20% à 30% de notre poids est influencé par des facteurs environnementaux incluant le marketing alimentaire de nourriture qui a un lien reconnu avec l’obésité, l’urbanisation et la pollution,
• neuronaux: liés à un dérèglement du cerveau qui ne contrôle plus correctement la prise alimentaire, la sensation de faim et les dépenses énergétiques pour garder un poids corporel stable, à cause de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux,
• liés à la stigmatisation: les personnes vivant avec obésité sont stigmatisées par la société: à l’école, au travail, dans la famille, par les amis, par les professionnels de santé et dans les médias. La stigmatisation augmente l’obésité46.
Dr Hanen Samouda, PhD, chercheur dans le domaine de l’obésité au Luxembourg Institute of Health, collabore avec le groupe MOTOR (MOving TOgetheR) et Dr Chiraz Ghaddhab, MD, PhD, médecin endocrinologue spécialisée en obésité pédiatrique à la Clinique de l’Obésité Infantile, Kannerklinik, Centre Hospitalier de Luxembourg, et responsable du projet MOTOR, pour développer un registre de l’obésité pédiatrique qui tiendra compte de la nouvelle définition de l’obésité développée par les équipes canadiennes et adaptées par l’EASO au niveau européen.
Le programme MOving TOgetheR est un réseau national multidisciplinaire de prise en charge des enfants ayant une obésité en partenariat avec plusieurs thérapeutes de la Clinique de l’Obésité Infantile à la Kannerklinik, le Rehazenter, le Service National de Psychiatrie Juvénile (HRS), le Luxembourg Institute of Health et l’Université de Luxembourg.
En collaboration avec Dr Manon Gantenbein, PhD, responsable du Centre d’Investigation Epidémiologique et Clinique (CIEC) et du Translational Medicine Operations Hub, au Luxembourg Institute of Health, Dr Samouda prépare une étude de validation (essai clinique) d’une application mobile pour la prise en charge personnalisée de l’obésité chez l’adulte, pour le compte du groupe Naluri, ( https://www.naluri.life/ ), une compagnie qui travaille sur l’amélioration de la santé physique et mentale, en utilisant la santé numérique. Le groupe Naluri a son siège à Singapour, et depuis peu, une filiale à Luxembourg.
Au Luxembourg Institute of Health et en collaboration avec une équipe de recherche et développement, Dr Samouda, PhD, et Dr Jérémie Langlet, PhD, Business Developer, ont développé un Calculateur de graisse viscérale accessible en ligne aux professionnels de santé, patients et grand public pour évaluer la graisse viscérale, facteur de risque majeur de plusieurs maladies chroniques: visceralfatcalculator.lih.lu.
«Nous avons besoin d’agir ensemble pour faire reconnaitre l’obésité comme maladie chronique multifactorielle, traiter les personnes vivant avec obésité avec respect et faire avancer la recherche dans ce domaine.», conclut le Dr Hanen Samouda.
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