Cet article a été publié dans le magazine Semper – édition Janvier 2019 – www.dsb.lu
Le 5 décembre dernier, le Dr Luc Derdelinckx (Service d’Endocrino-Diabétologie, Clinique Saint-Luc, Bouge) était invité par AstraZeneca Luxembourg pour faire un point sur les hypoglycémiants oraux - et en particulier les inhibiteurs de la SGLT2, avec un focus sur le profil
cardiovasculaire de chaque classe. Etait également conviée comme intervenante, le Dr Stéphanie Noppe, qui a rappelé l’importance du diagnostic et du traitement optimal de l’insuffisance cardiaque.
Dr R. Dehesbaye
L’enjeu est important puisque, comme l’a rappelé l’orateur, on sait que le diabète est associé à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde et de décompensation cardiaque par rapport à la population non diabétique.
La relation entre diabète de type 2 et décompensation cardiaque est en outre complexe, et s’explique tant par les complications athérosclérotiques du diabète que par des mécanismes indépendants de l’athérosclérose, et spécialement des effets microvasculaires inflammatoires au niveau du myocarde. On connait également les relations entre insulinorésistance et décompensation cardiaque, faisant intervenir le tissu adipeux ectopique et la dysfonction adipocytaire associée au diabète.
Enfin, depuis la découverte de l’effet de la rosiglitazone sur le risque d’infarctus et de mortalité cardio-vasculaire, la FDA et les autorités de la santé européennes ont relevé la barre en termes de sécurité, et aujourd’hui tout nouvel antidiabétique doit
faire la preuve de sa sécurité cardiovasculaire. Ce qui s’est traduit par un grand nombre d’études de sécurité cardiovasculaire, étudiant un critère jusqu’alors peu connu, les MACE (Major Adverse Cardiovascular Events).
Pour les inhibiteurs de la DPP4, se succéderont les études SAVOR-TIMI-53, EXAMINE, TECOS... qui démontreront la sécurité cardiovasculaire des traitements.
Pour les SGLT2, par ailleurs, ce seront les études EMPA-REG et CANVAS qui montreront une réduction à la fois des MACE et des critères liés à l’insuffisance cardiaque, et enfin l’étude DECLARE, portant sur 17.160 patients avec un diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire établie ou de multiples facteurs de risque.
Pour l’étude DECLARE, les critères primaires étaient non seulement la sécurité, mais aussi l’efficacité du traitement - donc le bénéfice du traitement en termes de maladies cardiovasculaires, de décompensation cardiaque et des paramètres MACE, et ce sur un suivi de 4,2 années.
Les résultats ont bien sûr confirmé la non-infériorité de la dapagliflozine, versus placebo sur les paramètres MACE, avec même une tendance favorable au bénéfice de la dapagliflozine. Mais aussi et surtout une amélioration significative du risque
de complication cardiovasculaire dans le groupe traité par dapagliflozine (4,9% versus 5,8%, p=0,005).
Mieux, on observait également (end-point secondaire) une amélioration du pronostic rénal du patient (p<0,001), et ce bénéfice du traitement par dapagliflozine se retrouvait indépendamment des antécédents éventuels d’insuffisance cardiaque du patient.
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Comme l’a rappelé le Dr Stéphanie Noppe, les SGLT2-inhibiteurs ont des atouts particuliers pour les patients insuffisants cardiaques, grâce à leur effet triple:
• Réduction significative de l’HbA1c |
En résumé, conclut le Dr Derdelinckx, ces bénéfices cardio-rénaux des inhibiteurs du SGLT2 peuvent avoir deux effets selon le profil cardio-vasculaire du patient atteint de diabète de type 2:
1. Chez les diabétiques avec de multiples facteurs de risque (prévention primaire), ils préviennent les complications de type insuffisance cardiaque et rénale.
2. Chez les diabétiques avec une maladie cardiovasculaire établie (population de prévention secondaire), les SGLT2-inhibiteurs préviennent les complications rénales et cardiaques, et réduisent aussi les complications athérosclérotiques (MACE).
Ces bénéfices ont conduit à modifier les guidelines afin de renforcer la place des SGLT2-inhibiteurs ayant fait la preuve de leur capacité à réduire le risque d’insuffisance cardiaque ou de progression d’atteinte rénale, comme c’est le cas pour le dapagliflozine dans l’étude DECLARE.
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