La prise en charge de l’insuffisance cardiaque doit être repensée

Article paru dans le magazine SEMPER – édition Juillet 2022 – www.dsb.lu

B E L G I A N   S O C I E T Y   O F   C A R D I O L O G Y

Cardiology: «a lifetime journey»

Post-posé de février à mai 2022 pour cause de COVID, le 41ème congrès de la Belgian Society of Cardiology a retrouvé son aura d’avant coronavirus avec près de 870 participants, un programme pointu abordant les grands thèmes de la cardiologie et la remise de nombreux prix et Awards pour stimuler la jeune génération… Au menu, les nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou préservée, la place des gliflozines, les liaisons dangereuses entre diabète et cardiovasculaire, les cardiopathies congénitales, la fibrillation atriale chez le sujet âgé, la prévention cardiovasculaire etc. Un résumé des temps forts…

Dr Claude Biéva

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque doit être repensée…

Nous avons des études cliniques robustes, de bons médicaments, des recommandations claires sur la manière de s’en servir et de plus en plus de patients.

Et pourtant, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque laisse à désirer.

Pour le Pr Jean-Luc Vachiery (Hôpital Erasme, Bruxelles), «nous devons réinventer les essais cliniques pour les rendre plus proches de la vie réelle et repenser la prise en charge en se disant que nous sommes face à une maladie qui progresse rapidement et tue de 20% à 30% des patients la première année».

Et en pratique?

Pour le Pr Vachiery, «c’est fascinant de voir que plus de 90% de nos recommandations sont basées sur des preuves très fortes et malgré tout, on a du mal à implémenter les traitements. Les raisons invoquées sont multiples, à commencer par l’inertie liée au système, aux médecins, aux patients, mais aussi liée au fait qu’on parle d’une maladie qui n’est pas très bien reconnue, pour laquelle on ne dispose pas d’une signature biologique comme dans le diabète ou l’asthme… En plus les choses se compliquent aujourd’hui avec la révision du critère «fraction d’éjection» qu’on est en train d’abandonner pour la stratification des patients».

Que penser des essais cliniques dans l’IC?

«La généralisation de ces essais est rendue extrêmement compliquée parce que les populations ne sont pas les mêmes», explique le Pr Vachiery.

«La conséquence est qu’on n’obtient pas les résultats qui correspondent aux rêves qu’on voudrait nous vendre. Quand on analyse les données du registre CHAMP-HF, on est frappé de voir que seulement 56% des patients qu’on voit en consultation rentreraient dans les critères d’éligibilité d’un essai clinique. Nos patients ont des co-morbidités, une insuffisance rénale, un diabète mal équilibré, des maladies respiratoires etc. qui les excluent de facto d’essais cliniques trop cadrés, trop stricts. L’avenir est au design adaptatif, permettant de générer de la «real world evidence» dont nous avons besoin pour mieux comprendre la dynamique de l’IC».

Comment appliquer la GDMT (Guideline-directed medical therapy)?

Le traitement médicamenteux vise à réduire la mortalité, prévenir les hospitalisations dues à l’aggravation de l’IC et améliorer l’état clinique et la qualité de vie. Le débat actuel tourne autour de l’introduction des «4 fantastics»: en séquentiel ou en simultané?

Pour le Pr Vachiery, »il faut privilégier l’intervention précoce. Dans l’étude EMPULSE, l’empagliflozine prescrite dès la stabilisation clinique, améliore le pronostic à 90 jours chez des patients hospitalisés pour une IC aiguë, quelle que soit la FEVG ce qui montre bien au passage qu’elle est un des éléments du phénotypage mais ce n’est pas le plus important. On peut faire la même remarque avec les IEC, les bêtabloquants etc. Dans la vie de tous les jours, lorsqu’on revoit à 3 mois des patients traités précocement, ils ont une amélioration de la FE, une réduction du NT-proBNP et une amélioration des symptômes».

Un changement de paradigme?

«Absolument» répond le Pr Vachiery.

«Avant on traitait séquentiellement avec une titration par crainte d’altérer la fonction rénale, de voir apparaître une hypotension, une bradycardie, des craintes qui ne sont pas nécessairement fondées dans la vie de tous les jours. Aujourd’hui on donne tout relativement en même temps, à petites doses avec une finalisation du traitement à 1 mois. Le fait de donner des petites doses va nous mettre dans une situation qui sera bien meilleure pour pouvoir évaluer l’efficacité du traitement: ce n’est pas d’où tu pars qui est important, c’est où tu arrives … Il faut se rappeler que nous sommes face à une maladie associée à un taux d’événements qui est très élevé. Le taux de ré-hospitalisation atteint 45%, la mortalité intra-hospitalière de l’IC aiguë quelle que soit sa cause, va jusqu’à 10% et la mortalité dans la première année est de 20% à 30%. C’est une maladie qui progresse rapidement, donc reporter le traitement expose le patient à un risque plus élevé comme ceci a été montré avec l’association sacubitril/valsartan dans l’étude PARADIGM-HF».