Article paru dans le magazine SEMPER – édition Octobre 2018 – www.dsb.lu
Dr Eric MERTENS
Ce 6 octobre se tenait, à l’initiative des confrères Peter Frambach, Philippe Muller et Bruno Pereira, le premier symposium luxembourgeois de cardiologie interventionnelle. Fil conducteur de ce superbe événement: des orateurs internationaux du plus haut niveau qui avaient tous côtoyé Daniel Wagner dans sa brillante carrière internationale. Emotion et qualité des interventions étaient au rendez-vous.
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Entrer dans le détail des remarquables et très pointues communications de cette matinée sort du cadre de cet article. Nous voulons cependant en retenir quelques idées force.
Tel était le sujet de la première présentation, que l’on devait au Pr Alain Combes (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), qui a abordé l’évolution des dispositifs, au-delà du ballon intra-aortique bien connu, mais dont la supériorité par rapport au traitement médical suscite toujours des questions. Et comme l’a bien montré le Pr Combes, le problème de la démonstration de la rentabilité reste pressante. Ainsi, un dispositif tel que l’Impella, certes séduisant sur le principe, représente un coût de quelque 9 à 15.000 euros par patient… sans que sa supériorité par rapport au ballon soit formellement démontrée.
Car l’enjeu est aussi économique: un kit patient pour ECMO (circulation extra corporelle) coûte de 2 à 3.000 euros, et il est utilisable jusque 2 à 3 mois en attente d’une transplantation, par exemple. La réflexion n’est dès lors pas close en ce qui concerne la place respective de l’ECMO et des différents dispositifs internes proposés.
Voici un enjeu à la fois académique et économique que nous avons noté lors de la brillante présentation effectuée par le Dr Jochen Reinöhl (Freiburg, Allemagne) sur l’évolution des techniques de la cardiologie structurelle. A savoir les techniques de reconstruction valvulaire. En effet, si pour la valve aortique on dispose aujourd’hui d’un important recul avec la TAVR, il subsiste toujours bien des questions. Que dire dès lors des interventions sur la valve mitrale ou tricuspide, où les petits nombres font presque de chaque patient un cas d’espèce.
L’équipe est donc essentielle, de même que la masse critique, sujet souvent évoqué en nos colonnes. On peut citer comme exemple, pour certaines techniques au niveau du ventricule droit, la proximité de l’artère circonflexe, rendant le geste hasardeux… et la maîtrise de l’imagerie fondamentale. Il existe aussi d’autres questions ouvertes, comme l’anticoagulation chez ces patients ou… la fuite de la recherche hors Europe, aux Etats-Unis ou au Japon, notamment.
Dans la conclusion et le débat qui ont suivi, nous retenons quelques questions philosophiques.
Extraits…
• «Toutes ces techniques sont à choisir avec précision mais, aujourd’hui, ne sont-elles pas réservées aux patients où la chirurgie est impossible?» Vaste débat où chirurgiens et cardiologues interventionnels ne sont pas forcément sur la même longueur d’onde.
• «Il ne faut pas oublier que le marquage CE indique seulement qu’un dispositif est sûr, pas qu’il s’agit du bon choix pour le patient.» Ou encore…
• «Au niveau de l’aorte, on corrige la valve. Au niveau mitral, on corrige l’effet de l’insuffisance cardiaque.»
La présentation du Pr Eric Eeckhout, belge aujourd’hui exilé - pour reprendre ses mots - à Lausanne, était moins pointue, mais elle a permis à chacun de faire un voyage dans le temps et de mesurer l’immense chemin parcouru depuis les années ’80.
Les cinquantenaires s’en souviennent, qui furent diplômés au début des années ’90 et ont vu la révolution des stents, puis leurs preuves en 1994. Sans oublier les progrès de la recherche pharmaceutique, avec la ticlopidine, les hépatites sous-cutanées ou le clopidogrel, pour ne citer qu’eux. Se souvient-on encore - certainement pas pour les plus jeunes - des débats suscités par l’évolution des stents et les stents à élution médicamenteuse, et l’avènement du concept central qu’est la FFR (fractional flow reserve, ou réserve coronaire), qui fut pourtant à la base de l’utilisation subséquente des techniques d’imagerie?
Autre intervenant remarqué de la matinée, le Pr Arthur Feldman, de Philadelphia (Etats-Unis), a passionné le public en présentant l’évolution de ses travaux sur les aspects génétiques des maladies cardiovasculaires. Au coeur de ses recherches: la cardiomyopathie dilatée avec mutation de la BAG3, une forme rare de cardiomyopathie génétique.
Les études de cas familiaux sont passionnantes. Mais ce qui l’est encore davantage c’est l’avancée des recherches. Aujourd’hui, le Pr Feldman a pu démontrer l’efficacité de la thérapie génique. Les vecteurs viraux sont maîtrisés, et la technique permet de cibler spécifiquement les myocytes… en tout cas dans les modèles murins. Mais de la souris au modèle porcin, les travaux avancent à grands pas, ce qui permet d’envisager un jour pas trop lointain une application à l’être humain. Et c’est là que l’on a envie de dire «wow!»… comme le fit le Pr Feldman le jour où il découvrit pour la première fois le curriculum du Dr Wagner.
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C'ETAIT IL Y A QUATRE ANSEn octobre 2014, Semper Luxembourg publiait en rubrique L’expert du mois un entretien avec Daniel Wagner. Sous le titre «Pas près d’avoir terminé…» nous évoquions avec lui quelques chantiers en cours de la cardiologie luxembourgeoise: registre, plan national, heart team, télémédecine, substitution… tout le passionnait, tout l’intéressait. Débordé, Daniel était pourtant toujours disponible pour éclairer un point, pour faire avancer la cardiologie au bénéfice de tous. |
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«Daniel Wagner sera, en 2016, le premier cardiologue luxembourgeois à devenir Professeur de cardiologie dans un centre universitaire de renom international, le CHUV de Lausanne.» |
Enfin, le dernier orateur de la matinée, le Pr Guy Mac Gowan, du Freeman Hospital de Newcastle, a pour ainsi dire «bouclé la boucle» en faisant le point sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée en GrandeBretagne, avec un remarquable sens de l’absurde combiné à un flegme que l’on dit tout britannique. En effet, si en Albion comme ailleurs les courbes de survie des transplantations cardiaques ont connu une progression continue au fil des décennies, les 6 centres de transplantation britanniques connaissent un déclin du nombre de transplantions, maintes fois dénoncé depuis plusieurs années. Les raisons sont multiples, de la complexité du typage HLA au nombre croissant de donneurs d’organe issus de sujets en mort cardiaque, en passant par… l’amélioration de la sécurité routière. Résultat: avec des listes d’attente en augmentation et des transplantations qui ne suivent pas, le Pr Mac Gowan - comme ses confrères réclament à corps et à cris le droit d’utiliser les dispositifs d’assistance comme une solution à long terme en soi, et pas seulement comme une solution d’attente avant transplantation. Las: considérés comme «pont vers la transplantation», les dispositifs d’assistance ventriculaire, pourtant seules options à long terme en cas d’insuffisance cardiaque avancée chez un sujet non candidat à la greffe, ne sont pas remboursés dans ce cadre au Royaume-Uni. Pourtant, a pu montrer le Pr Mac Gowan, ces options à long terme ont aujourd’hui fait la preuve de leur capacité à permettre une réelle qualité de vie, avec des patients qui peuvent reprendre le travail, leurs études, se marier, divorcer ou encore «se faire virer», pour reprendre la formule de l’orateur.
Le débat fait rage, et relance la question de la valeur d’une vie humaine.
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FONDATION COEUR - DANIEL WAGNER sous l’égide de la Fondation de Luxembourg Créée en mémoire du Dr Daniel Wagner, la fondation a pour objectif de soutenir la recherche sur les maladies cardiovasculaires et de participer à la sensibilisation du public sur cette thématique. La fondation s’est donnée pour mission de soutenir la recherche sur les maladies cardiovasculaires. Elle cherche également à promouvoir et sensibiliser le grand public sur les risques liés à ces maladies. La fondation octroie en priorité ses soutiens à des organismes de recherches actifs dans le Grand-Duché de Luxembourg. Compte CCPL «Recherche Cardio: Fondation Cœur-Daniel Wagner» IBAN LU: LU94 1111 0999 0087 0000 |
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