Article écrit par le Dr Anna Chioti
Article paru dans l’édition septembre 2017 du magazine SEMPER www.dsb.lu
La conférence organisée par le Centre d‘Investigation et d’Epidémio¬logie Clinique (CIEC) du Luxembourg Institute of Health les 30 et 31 mai 2017, avait pour objectif de présenter des nouvelles approches en recherche clinique alliant le virtuel à une approche personnalisée centrée sur le patient.
Les essais cliniques du futur commencent aujourd’hui avec l’utilisation de plateformes sécurisées permettant de collecter des données, de suivre l’avancement des projets mais aussi d’interagir directement avec les utilisateurs, qu’ils soient chercheurs, professionnels de santé, patients ou volontaires sains.
Cette conférence a donc permis de faire le point sur les innovations auxquelles la recherche clinique luxembourgeoise est de plus en plus exposée et de discuter des défis technologiques, éthiques et réglementaires mais aussi des progrès dont peuvent bénéficier directement les patients.
L’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC) est une organisation non gouvernementale basée en Belgique et dont le but est de développer, conduire, coordonner et stimuler la recherche transnationale et clinique en Europe pour améliorer la gestion du cancer et des problèmes liés en améliorant les chances de survie, mais aussi la qualité de vie des patients.
Son directeur général, le Docteur Denis Lacombe a abordé les défis et les opportunités liés à l’utilisation de la collecte électronique de données pour les essais cliniques sur le cancer. Devoir gérer plusieurs dizaines d’études multicentriques simultanément nécessite l’utilisation de plateformes de gestion électronique avec des modules liés notamment à la randomisation, aux formulaires de consentement éclairé des participants, à la collecte de données via des eCRF (electronic Case Report Forms ou cahiers d’observation électroniques), à la gestion du dossier de l’investigateur, au suivi des effets indésirables, à la gestion et analyse des données collectées, mais aussi au suivi des échantillons de matériel biologique collecté dans le cadre des essais cli¬niques. Ces plateformes développées par l’EORTC intègrent également tous les éléments d’un essai clinique mo¬derne à savoir les données plus complexes issues des nouvelles techniques de biologie moléculaire et de séquençage génétique ainsi que l’imagerie et la radiothérapie.
Tous ces développements ont été accompagnés de la mise en place d’un système d’assurance qualité, élément essentiel pour garantir une gestion du risque optimale et ont fait l’objet d’accréditations diverses au niveau international (ISO 9001, ISO 13425, etc.). L’EORTC met le patient au centre de ses projets de recherche clinique et les nouvelles technologies peuvent faciliter l’acquisition de données directement générées par eux (Patient Reported Outcomes ou PROs), en les intégrant à des études de vie réelle ou en permettant un suivi des résultats des traitements et de la survie à plus long terme.
L’accès aux patients et le recrutement des participants est souvent un obstacle majeur à la faisabilité et à l’achèvement en temps voulu des essais cliniques. Des essais cliniques participatifs centrés sur le patient et menés grâce au Web, pourraient accroître l’accès des patients aux essais cliniques, rationaliser la conduite de l’essai et faciliter la déclaration rapide des événements cliniques (dont les effets indésirables) et des résultats aux professionnels de santé, aux patients et aux autorités réglementaires.
Le Docteur Miguel Orri, a présenté un essai clinique original initié avec son équipe chez Pfizer en 2011 qui avait pour but de reproduire les essais cliniques antérieurs sur la toltérodine à libération prolongée chez les patients souffrant d’hyperactivité vésicale, et ce en menant une étude via le Web supervisée par des médecins à partir d’un seul site clinique.
Toutes les étapes de l’étude ont été coordonnées via le Web: le recrutement des participants, la signature des formulaires de consentement éclairé, la sélection des patients d’après les critères d’éligibilité de l’étude, les questionnaires de suivi de la fonction vésicale ainsi que la transmission des résultats des tests réalisés auprès du médecin de proximité.
La gestion de la médication de l’étude avec envoi direct au domicile des patients en faisait également partie.
En comparant les résultats de cette étude à une étude de phase IV antérieure, les promoteurs espéraient déterminer si une recherche menée par Internet pourrait remplacer les résul¬tats d’un essai traditionnel.
Malgré la possibilité d’accéder potentiellement à une plus grande diversité de populations grâce à Internet, cette étude pilote a échoué à cause d’un recrutement insuffisant de patients.
Les difficultés à recruter étaient dues au fait que les patients s’inquiétaient de mettre de grandes quantités d’informations de santé en ligne, de la lourdeur du processus d’enregistrement en ligne et de l’absence d’un point de contact humain.
L’étude a été réorganisée en tenant compte du retour des participants, mais même si le recrutement a repris, l’étude a dû être arrêtée à cause de retards accumulés trop importants.
Cette expérience a pu démontrer que techniquement il est possible de concevoir des essais cliniques randomisés centrés sur le patient et qui sont acceptables pour les agences de régulation et les comités d’éthique.
Toutefois, la technologie seule ne suffit pas et ne pourra pas remplacer la nécessaire interaction humaine. Depuis cet essai pilote, d’autres études basées sur le Web ont été réalisées avec succès en y incluant des fonctionnalités nouvelles et en permettant un contact humain à divers moments du déroulement de l’étude.
Dans son exposé, le Docteur Dirk Collaert, directeur médical chez Agfa Healthcare Belgique, a montré que le développement du numérique en santé est à l’origine d’une production exponentielle des données, appelées communément «big data».
Les caractéristiques de ces «big data» nécessitent des approches techniques et méthodologiques spécifiques et adaptées pour assurer la sécurité et la qualité des données.
Les techniques doivent permettre la réutilisation des données collectées dans le cadre de la routine clinique pour la recherche biomédicale. Il a illustré son propos au travers d’exemples d’infrastructures et d’outils existants, tels que les «trajets de soins dynamiques» incluant le patient et tous les professionnels de santé qui le soignent ou interagissent avec lui.
Les réseaux de données biocliniques et les nouvelles sources de données provenant d’objets connectés doivent désormais être pris en compte pour mieux évaluer l’efficacité et la sécurité des traitements dans les conditions de vie réelle. Ces données couplées à celles générées par les essais cliniques contrôlés, les registres et les études épidémiologiques notamment doivent servir à une meilleure prise en charge médicale et à une guidance éclairée des politiques de santé.
Le Règlement général sur la protection des données (RGPD) a été approuvé le 14 avril 2016 par le Parlement européen et entrera en vigueur en mai 2018. Il vise à unifier les lois sur la protection des données dans les 28 pays membres de l’Union européenne (UE) à l’ère du numérique, à améliorer la sécurité juridique et à renforcer la confiance des citoyens.
Ce règlement s’applique également à la recherche biomédicale et prévoit désormais que les «données de santé» sont des «données à caractère per¬sonnel relatives à la santé physique ou mentale d’une personne physique, y compris la prestation de services de soins de santé, qui révèlent des informations sur l’état de santé de cette personne».
S’agissant de données sensibles, le règlement reprend, dans son article 9, le principe d’interdiction de traitement et l’assortit de plusieurs exceptions dont la compétence revient aux états membres de l’UE, tels le consentement explicite de la personne, le traitement pour motifs d’intérêt public dans le domaine de la santé publique, aux fins de recherche, de la médecine préventive ou de la médecine du travail, etc..
Mais ces exceptions posent beaucoup de questions dans les différents états membres quant à l’interprétation plus ou moins large de ce qui relève de l’intérêt public dans le domaine de la santé publique. L’absence de législation nationale au Luxembourg pose le problème de devoir appliquer la régulation européenne sans statuer clairement sur les exceptions, avec le risque d’une interprétation plus conservatrice qui bloquerait l’accès aux données et freinerait la recherche biomédicale.
C’est pour aider la communauté des chercheurs luxembourgeois à s’inspirer des initiatives d’autres états membres que des orateurs étrangers ont été invités à présenter des solutions implémentées dans des recherches spécifiques. Madame Mette Rye Andersen de la Société Danoise du Cancer a expliqué en détail les nouveautés du RGPD et ce qu’une application à la lettre pouvait entraîner sur l’accès aux données.
Au Danemark, il existe comme au Luxembourg un Registre National du Cancer qui est une précieuse source de données sur les patients, leur maladie, les traitements et l’évolution clinique et qui s’inscrit dans une démarche de santé publique. Il est donc essentiel de pouvoir permettre l’accès à ces données pour faire avancer la recherche biomédicale tout en mettant en place un certain nombre de règles de bonne utilisation.
Madame Andersen constate que le RGPD n’a pas réellement permis d’harmoniser les règles de protec¬tion des données dans l’UE et que le «patchwork juridique» actuel risque d’entraver les collaborations internationales intra-européennes. Les chercheurs européens doivent se concerter et proposer un code de conduite qui répond à toutes les questions ouvertes aujourd’hui concernant les modalités d’utilisation des données de santé à des fins de recherche et en informer le grand public pour restaurer la confiance.
Le Docteur Günter Schreier, scientifique responsable des systèmes d’information médicale prédictive à l’Institut des Technologies Autrichien (AIT) a montré comment les données de santé peuvent être gérées pour servir à la fois la routine médicale et la recherche. Afin de faciliter l’utilisation secondaire de données collectées sur le neuroblastome dans le cadre d’un projet européen pour des essais cliniques et du biobanking, l’équipe de recherche pluridisciplinaire a développé le concept EUPID (European Unified Patient Identity, ou identifiant patient européen unifié).
L’utilisation d’EUPID a permis de réu¬nir des données provenant de deux contextes, à savoir l’essai européen sur le Neuroblastome non résécable (EUNB) et les résultats des analyses comparatives d’hybridation génomique (CGH) des échantillons des tumeurs correspondantes.
Grâce à EUPID les processus suivants ont été appliqués aux données: la standardisation (fournissant l’interopérabilité), la pseudonymisation (géné¬rant des pseudonymes distincts mais liés pour les deux contextes) et liant les deux les sources de données. Les procédures appliquées ont abouti à un ensemble de données jointes qui ne contenait aucun identifiant permettant de retrouver les données sources des deux contextes.
Cela a ainsi permis un degré élevé de confidentialité aux patients concernés, comme l’exigent les règles de protection des données, sans empêcher une analyse correcte et fiable.
Le Professeur Jan-Eric Litton, directeur général de BBMRI-ERIC (Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure, une infrastructure de recherche européenne mettant les biobanques en réseau pour partager les expertises et faciliter la collaboration), a insisté dans son exposé sur la nécessité de clarifier les modalités et les règles de partage de données, afin de ne pas «léser la science».
Les textes juridiques ne sont pas facilement accessibles aux non-avocats et le RGPD doit être accompagné par le développement de «codes de conduite» aussi compréhensibles que possible, afin de guider les chercheurs et le personnel administratif, de réduire la peur inutile de la «non-conformité» et améliorer le partage de données dans l’intérêt de la recherche.
Même si le RGPD inclut des exceptions permettant de réutiliser des données personnelles à des fins de recherche sans obtenir de consentement explicite, il faudra que les chercheurs puissent prouver que l’utilisation des données personnelles est proportionnée. Par exemple, ils devraient d’abord vérifier qu’ils ne peuvent pas se contenter de données complètement anonymes ou lieu de données pseudonymisées et que les données individuelles sont utilisées de manière responsable, fiable et sécurisée.
C’est l’objet du «code de conduite» proposé par Jan-Eric Litton au nom de BBMRI et de la communauté des chercheurs. Pour lui, il n’y a plus de temps à perdre car le RGPD entrera en vigueur en mai 2018 et les besoins de partage de données sont imminents, notamment dans le domaine des maladies rares.
Dans l’Union européenne, environ 30 millions de personnes sont touchées par l’une des 6 000 maladies rares connues. Il est clair qu’un seul pays est peu susceptible d’avoir suffisamment de cas pour étudier une maladie rare. La liaison des centres de recherche et le partage des données sont les seuls moyens de progresser.
Un autre élément à prendre en consi¬dération est l’initiative européenne Open Science Cloud, qui va coûter 6,7 milliards d’euros à l’UE. Cela signifie que le partage de données transfrontalier doit fonctionner. Si ce n’est pas le cas, «ce Cloud sera une nébuleuse».
Ces considérations nouvelles ont fait l’objet de la table ronde animée par le Docteur Anna Chioti (LIH) et réunissant le Professeur Litton (BBMRI), Madame Catherine Larue (LIH/IBBL), Monsieur Mickaël Tomé (CNPD) et le Docteur Dirk Colaert (AGFA Healthcare). Les intervenants ont pu faire le constat que malgré la volonté d’harmonisation au niveau européen, le RGPD permet encore des exceptions nationales potentiellement délétères à une collaboration transfrontalière nécessitant des échanges de données à des fins de recherche.
Le développement de nouvelles technologies permettant une médecine de précision et la participation plus active des patients ont remis en question le modèle traditionnel de la recherche clinique.
Le patient a besoin de transparence et est beaucoup plus sensible au devenir de son «don de données» pour la recherche ainsi que de celui de son maté¬riel biologique à cause notamment des données génétiques y liées considérées comme plus sensibles et ne devant pas se retrouver chez un assureur, un banquier ou un employeur.
| «Des technologies et procédures adaptées de contrôle des accès aux données doivent être développées pour tenir compte de ces nouvelles exigences», Dr Dirk Colaert |
Les instituts de recherche auront la responsabilité d’assurer que toutes les mesures sont mises en place pour répondre aux exigences du RGPD.
Le règlement européen rend la désignation d’un «délégué à la protection des données» (DPO) obligatoire pour les responsables du traitement des données à caractère personnel et leurs sous-traitants lorsqu’il s’agit d’autorités ou d’organismes publics.
| «Cette mesure aura un impact sur les ressources humaines des établissements publics du domaine de la santé», Catherine Laure |
Assurer la protection des données personnelles et préserver les libertés individuelles tout en soutenant l’innovation et la recherche nécessite des garanties appropriées. Les autorités nationales de protection des données jouent un rôle clé dans la mise en oeuvre du RGPD et ce d’autant plus que la législation nationale ne couvre pas les activités de recherche en sciences biomédicales ou en santé publique telles qu’elles se pratiquent au 21ème siècle.
Beaucoup de travail est encore nécessaire au Luxembourg pour clarifier les règles à suivre pour les chercheurs mais aussi pour instaurer un climat de confiance auprès du public.
| «La CNPD (Commission Nationale pour la Protection des Données) est impliquée dans les débats et échange avec les autorités de protection de données des autres états membres de l’UE», Mickaël Tomé |
Une part croissante de l’activité de la CNPD sera consacrée à l’adaptation des processus et méthodes de travail pour pouvoir assurer un accompagne¬ment des entreprises et institutions afin qu’elles puissent se conformer aux exigences du règlement. Celles qui intègreront le plus rapidement les dispositions du règlement pourront faire de la protection des données de leurs utilisateurs un avantage concurrentiel.
Les responsables du traitement des données personnelles, qu’ils soient du secteur public ou privé, devraient anticiper dès aujourd’hui l’impact de l’application du RGPD sur leurs activités pour être prêts en mai 2018.
Le programme de recherche national sur la maladie de Parkinson piloté par le Dr Rejko Krüger, coordonné par l’Université du Luxembourg et financé par le Fonds National de la Recherche depuis le printemps 2015, inclut un volet de recherche dédié aux objets connectés et aux applications mobiles.
Le Docteur Christian Stallinger en charge de ce volet au sein de la cohorte luxembourgeoise des patients atteints de la maladie de Parkinson a expliqué comment une application mobile (mPower) peut être utilisée pour surveiller les symptômes du parkinsonisme.
L’application est basée sur l’utilisation de capteurs du mouvement à l’intérieur du téléphone mobile et les mesures très précises ont fait l’objet de validations. La combinaison de ces mesures avec les enquêtes traditionnelles et les tests ainsi que l’intégration supplémentaire du système eGaIT pour une analyse approfondie de la marche, permettront d’observer les symptômes au-delà des paramètres cliniques traditionnels. Les données objectives et de haute qualité contribueront à la stratification des patients et à l’identification de nouveau marqueurs pertinents pour le suivi de la maladie.
Enfin, Monsieur Kai Langel, de la société eClinicalHealth, une entreprise de technologie de recherche clinique à distance basée sur le Cloud, a montré une interface de gestion d’essais cliniques (ClinPal) interactive, ludique et centrée sur une participation active des patients.
Ce type d’approche novatrice a fait l’objet de plusieurs évaluations opé¬rationnelles, scientifiques et technologiques. Elle peut être utilisée notamment pour cibler des populations de patients difficiles à atteindre par les canaux traditionnels. Enfin, de tels modèles se prêtent également à la conception et à l’exécution d’un nombre croissant d’études de post-approbation à grande échelle qui fournissent des données de santé en condition de vie réelles («Real World Evidence», RWE).
Cette conférence a permis de montrer comment l’intégration de nouvelles technologies peut enrichir la collecte de données grâce à une participation plus active des patients, mais aussi comment anticiper le futur de la recherche à l’ère du numérique.
Une grande partie des discussions a tourné autour des défis que posent les nouvelles technologies de collecte, stockage, gestion et analyse de don¬nées de santé de plus en plus impor¬tantes, exhaustives et complexes.
Ces défis ne sont pas seulement d’ordre technologique ou scientifique mais aussi éthique et réglementaire. La nouvelle réglementation européenne et son échéance nous poussent à repenser nos modèles de fonctionnement actuels et nous devrions en profiter pour intégrer rapidement des approches innovantes qui garantissent la protection des données.
Une approche proactive et avant-gardiste en la matière doit être soutenue et accompagnée par le législateur et/ou l’autorité de régulation nationale pour permettre à la recherche luxembourgeoise d’être compétitive au niveau international tout en garantis-sant la protection des données personnelles.
Site de la conférence: https://www.lih.lu/event/luxclin-confe¬rence-eclinical-research-getting-virtual-and-personal-2017-05-30-2017-05-31-54/register
Photos: https://www.flickr.com/photos/155561098@N08/sets/72157684474097726/
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